1. 상한제 사후 환급금이란 무엇인가요.
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상한제 사후 환급금은 국민건강보험공단이 운영하는 본인부담금 안전장치다.
연간 병원비 중 환자가 부담한 본인부담금 합계가 소득구간별 상한액을 넘으면 초과분을 환급한다.
소득이 낮을수록 상한액 기준이 낮아 환급 가능성이 높다.
환급 대상은 건강보험 가입자와 피부양자 전원이다.
급여 항목의 본인부담금만 합산하며 비급여와 선택진료비 등은 제외되는 점을 유의한다.
이 제도는 고액 진료로 인한 가계 부담을 줄이고 치료 접근성을 높이기 위해 설계되었다.
환급 산정은 공단이 연 1회 자동으로 수행하며 일반적으로 하반기에 안내가 이루어진다.
안내를 받으면 계좌 등록만 완료해도 환급금을 수령할 수 있다.
2. 2025년 구간별 본인부담 상한액 표.
아래 표는 2025년 기준 예시 구간표
실제 상한액은 해마다 고시로 일부 조정될 수 있어 공단 공지로 재확인하는 것이 안전하다.
| 소득 분위다. | 연간 본인부담 상한액(원)다. | 비고다. |
|---|---|---|
| 1~2분위다. | 1,830,000다. | 저소득 구간으로 환급 가능성이 가장 높다. |
| 3분위다. | 2,110,000다. | 구간 경계의 경우 전년도 소득자료 반영이다. |
| 4분위다. | 2,810,000다. | 연간 합산 본인부담금 기준이다. |
| 5분위다. | 3,520,000다. | 가족 합산이 아니라 개인 기준 합산이다. |
| 6분위다. | 4,230,000다. | 급여 항목만 합산한다. |
| 7분위다. | 4,940,000다. | 비급여는 제외다. |
| 8분위다. | 5,660,000다. | 선택진료비·병실차액 등 비급여 제외다. |
| 9~10분위다. | 6,080,000다. | 고소득 구간으로 상한액이 가장 높다. |
계산 예시다.
연간 본인부담금이 10,000,000원이고 본인의 소득구간 상한액이 2,810,000원이면 환급 예상액은 10,000,000 - 2,810,000 = 7,190,000원이다.
이는 급여 본인부담 합계 기준이며 진료내역에 따라 실제 금액은 상이할 수 있다.
3. 환급 절차와 빠른 수령 체크리스트다.
첫째. 공단이 연 1회 자동 산정 후 문자나 우편으로 안내한다.
둘째. 안내를 받으면 본인 명의 계좌를 등록한다.
셋째. 이미 계좌 등록이 되어 있으면 별도 신청 없이 자동 입금된다.
넷째. 대리 수령은 위임장과 신분증 사본 등 증빙이 필요하다.
다섯째. 진행 상황과 금액은 홈페이지와 모바일 앱 ‘더건강보험’, 고객센터 1577-1000에서 확인한다.
여섯째. 비급여는 제외이므로 급여 항목 합계가 맞는지 진료비 영수증과 명세서를 통해 확인한다.
일곱째. 같은 연도 다기관 이용 금액도 합산되므로 누락 없이 반영되는지 점검한다.
여덟째. 상한액은 매년 조정될 수 있어 해당 연도 고시를 확인한다.
자주 묻는 질문(FAQ) 요약이다.
- Q. 신청 안 하면 못 받나이다.
A. 계좌가 등록되어 있으면 자동 지급이다. 계좌가 없으면 등록 후 수령이다. - Q. 가족 합산인가이다.
A. 개인별 합산이다. 세대 합산이 아니다. - Q. 비급여 포함인가이다.
A. 아니다. 급여 본인부담만 포함이다. - Q. 해마다 금액이 같은가이다.
A. 일부 조정될 수 있어 공단 고시 확인이 필요하다.
핵심 요약이다.
연간 급여 본인부담금이 소득구간 상한액을 넘으면 초과분을 돌려받는다.
공단이 자동 산정하고 안내하므로 계좌 등록만 완료하면 빠르게 받을 수 있다.
비급여 제외와 개인 합산 원칙을 기억하면 계산이 정확해진다.
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