일반암 완벽 가이드｜ICD-10 코드, 보험 분류, 청구 포인트

일반암 완벽 가이드｜ICD-10 코드, 보험 분류, 청구 포인트

일반암은 보험 약관에서 가장 넓게 인정되는 악성종양 범주다.
ICD-10 C00~C97 구간의 다수 악성종양을 포함하며,

 통상 일반암 진단금 100% 지급의 기준이 된다.
아래에 핵심 정의, 대표 진단코드, 지급 특징, 청구 체크리스트를 정리했다.

1) 일반암의 정의

일반암은 비정상 세포가 무제한 증식하며 주변 조직을 침윤하고 원격 전이를 일으키는 악성종양을 말한다.
보험 실무에서는 보통 ICD-10의 C00~C97 범주에 해당하는 악성종양 진단이 확정되면 일반암으로 본다.
다만 일부 부위는 약관에서 ‘특정 소액암’ 또는 ‘유사암’으로 별도 분류될 수 있으므로 가입 상품 약관을 반드시 확인해야 한다.

2) 대표 ICD-10 진단코드와 예시

계열	코드	예시 병명	비고
구강·인두	C00~C14	입술암 C00, 혀암 C02, 인두암 C13	조직학적 악성 소견 필요다
소화기	C15~C26	식도암 C15, 위암 C16, 대장암 C18, 직장암 C20, 간암 C22, 췌장암 C25	췌장암 C25는 고액암 특약 가중 지급 대상인 경우가 있다
호흡기·흉부	C30~C39	폐암 C34	흡연력·분자표적 치료 여부에 따라 치료비 편차가 크다
피부	C43	악성 흑색종	흑색종 C43은 일반암으로 인정되는 경우가 일반적이다
유방	C50	유방암	상피내암 D05는 유사암 범주로 보는 약관이 많다
비뇨생식기	C51~C63	자궁경부암 C53, 난소암 C56, 신장암 C64, 방광암 C67, 고환암 C62	방광 상피내암은 D09로 분류되어 유사암으로 보는 약관이 있다
신경계	C69~C72	뇌암 C71, 척수암 C72	고액암 특약 대상에 포함될 수 있다
혈액·림프	C81~C96	호지킨림프종 C81, 비호지킨림프종 C83, 백혈병 C91~C95, 다발성골수종 C90	다발성골수종 C90, 백혈병 C91~C95는 고액암 특약 가중 대상인 약관이 많다

참고: C코드라 하더라도 일부 부위(예: 갑상선암 C73, 전립선암 C61, 기타피부암 C44)는 약관에 따라 ‘특정 소액암’ 또는 ‘유사암’으로 분류될 수 있다.

3) 보험 지급 특징

• 일반암 진단금은 약관상 가입금액의 100% 지급이 기본이다
• 확정 진단에는 병리조직검사 결과와 전문의 진단서에 악성 명시가 필요하다
• 재발·전이·다발성 인정 기준과 추가 지급 여부는 특약과 약관 정의에 따른다
• 항암·방사선·수술 정액 특약, 표적·면역 항암치료 특약, 실손 보장을 조합하면 치료비 공백을 줄일 수 있다

4) 일반암 청구 시 기본 서류

• 주치의 진단서 및 상병코드(ICD-10) 명시본
• 병리조직검사 보고서(악성도, 침윤 여부, 병리학적 진단명)
• 수술·입원 기록지, 치료 계획서, 처방전 및 영수증 사본
• 개인정보 동의서, 보험사 청구서 등 약관에서 요구하는 부속서류

5) 약관 체크 포인트

• 같은 C코드라도 보험사·상품에 따라 일반암이 아닌 ‘특정 소액암’ 또는 ‘유사암’으로 분류될 수 있다
• 면책기간·감액기간, 재진단(다발성) 요건, 전이 정의를 반드시 확인해야 한다
• 유방 제자리암 D05, 자궁경부 제자리암 D06 등 D코드는 대개 유사암 범주로 본다
• 고액 치료가 예상되는 경우 고액암 특약·항암치료 정액 특약의 가입 여부를 점검해야 한다

요약

일반암은 악성종양으로 확정될 때 적용되는 기본 보장 범주다.
C00~C97 다수 암종이 해당하며, 통상 진단금 100% 지급이 원칙이다.
단, 소액암·유사암·고액암으로의 재분류 가능성과 특약 가중·감액 조건은 약관에 따라 달라지므로 반드시 확인해야 한다.