4세대 실손보험은 2021년 7월 이후 판매된 상품으로, 특약 분리, 비급여 차등화, 자기부담률 강화 등을 통해 보험료 절감을 유도하는 최신 구조입니다.
4세대 실손보험, 무엇이 또 달라졌을까?
2021년 7월부터 새롭게 도입된 **4세대 실손보험**은 이전 세대의 문제점을 보완하고자 정부와 보험업계가 만든 ‘가장 최신 버전의 실손보험’입니다.
3세대 실손보험에서 이미 급여·비급여 분리를 시작했지만, 여전히 **과잉진료와 손해율 증가 문제**가 지속되었고, 건강한 사람과 병원을 자주 이용하는 사람 간 보험료 형평성 문제도 컸습니다.
이에 따라 4세대 실손보험은 **비급여 통제 강화, 특약 세분화, 보험료 차등제도 본격 도입**이라는 3가지 핵심 방향으로 개편되었습니다.
이번 글에서는 4세대 실손보험의 자기부담금, 보장기간, 면책기간을 중심으로 한 구조를 상세히 살펴보겠습니다.
4세대 실손보험의 자기부담금, 보장기간, 면책기간
1. 자기부담금
4세대 실손보험은 기존보다 **자기부담금 구조가 더욱 세분화**되었습니다.
특히 비급여 항목에 대해 **의료쇼핑을 억제하는 구조**가 강화되었습니다.
* 급여 항목: · 공제금 1만 원 + 본인부담금의 10%
* 비급여 항목: · 공제금 2만 원 + 본인부담금 20\~30% 중 큰금액
· 비급여 의료 이용량에 따라 **최대 300% 보험료 할증**
* 특정 비급여 항목 특약화: 도수치료, 증식치료, 비급여 주사, 비급여 MRI 등은 **별도 특약으로 분리되어 가입 여부 선택 가능** 즉, 기본 실손에서 불필요한 항목은 아예 빼고, 실질적으로 필요한 보장만 선택할 수 있게 된 것이 특징입니다.
2. 보장기간
4세대 실손보험도 기존과 마찬가지로 **갱신형 상품**입니다.
보장기간은 일반적으로 **최대 100세까지 가능**하지만, **비급여 특약은 3년 단위 갱신**, 일반 특약은 3년 갱신 등이 혼합되어 적용됩니다. 또한 다음과 같은 차등 구조가 도입되었습니다.
* 최근 2년간 보험금 청구 내역에 따라 보험료가 **4단계로 차등**
① 1단계: 비청구자 – 보험료 최대 50% 할인
② 4단계: 고액 청구자 – 최대 300% 할증 이 구조는 건강한 가입자에게 유리하며, 병원 방문이 잦은 가입자에게는 큰 부담으로 작용할 수 있습니다.
3. 면책기간
4세대 실손보험의 면책기간은 다음과 같습니다.
* 일반 질병/상해: 가입 직후부터 보장 가능 * 특정 고위험 질환: 90일\~180일 면책기간 적용 * 비급여 특약 항목: 고지 내용 및 진단 이력에 따라 **개별 면책 조건 부여 가능** 4세대부터는 **고지 의무 및 인수심사 기준이 더욱 강화**되었으며, 병력이 있는 경우 보장 제외 또는 추가 면책 조건이 따르는 경우가 많아졌습니다.
4세대 실손보험, 꼭 가입해야 할까?
4세대 실손보험은 **의료비가 적게 드는 건강한 사람에게 유리한 구조**입니다. 자기부담금이 높고, 특정 항목이 특약으로 분리되어 있기 때문에 필요한 보장만 선택할 수 있어 효율적입니다.
하지만 비급여 진료를 자주 받는 분이나 고령자, 만성질환자는 **보험료가 크게 오를 수 있고 보장도 제한적**일 수 있습니다.
따라서 4세대 실손보험을 새로 가입하려는 경우, 현재 건강 상태와 병원 이용 패턴을 고려해 선택하는 것이 매우 중요합니다.
기존에 1\~3세대 실손보험을 보유하고 있다면, 전환을 신중히 검토하시기 바랍니다. 전환 시에는 이전보다 보장이 축소될 수 있기 때문입니다.
