비급여 다이어트약 실손보험 인정 사례

비급여 다이어트약 실손보험 인정 사례 정리표

1. 비급여 다이어트약이란

비급여 다이어트약은 건강보험이 적용되지 않는 체중감량 목적의 약물을 의미한다. 

 대표적으로 위고비, 마운자로, 오젬픽, 삭센다, 콘트라브, 큐시미아, 펜터민 등이 있다.

 이 약물들은 식욕을 억제하거나 에너지 소비를 높여 체중 감량을 돕지만, 대부분 미용 목적 처방으로 간주되어 실손보험 보상 대상에서 제외되는 경우가 많다. 그러나 치료 목적이 명확한 경우에는 일부 인정 사례가 존재한다.

2. 실손보험 적용 기본 원칙

실손보험은 질병 치료 목적의 의료비만 보장한다. 따라서 다이어트약이라도 비만(E66), 당뇨(E11), 고혈압(I10) 등 진단 코드가 함께 명시되면 의료 목적 처방으로 인정될 가능성이 높다. 단순 체중 감량 목적은 보상에서 제외된다.

3. 주요 다이어트약 실손 적용 가능성

약물명	적용 가능성	조건	비고
위고비(Wegovy)	조건부 가능	비만(E66) + 동반 질환 코드 있을 경우	단순 다이어트 목적은 불가
마운자로(Mounjaro)	가능	당뇨병(E11~E14) 진단 시 인정	치료 목적 명확해야 함
오젬픽(Ozempic)	가능	당뇨 진단 코드 포함 시	GLP-1 계열 인정 사례 다수
삭센다(Saxenda)	제한적 가능	비만 + 합병증 명시 시 가능	식욕억제 단독 처방 불가
콘트라브(Contrave)	거의 불가	비급여·미용 목적 분류	실손 인정 사례 드묾
펜터민(Phentermine)	불가	단기 체중 감량제	보험사 보상 불가 항목

4. 실제 인정 사례 요약

아래 표는 실제 보험사 심사에서 일부 인정된 사례를 요약한 것이다. 보험사별 내부 기준에 따라 결과가 다르며, 진단 코드와 처방 목적이 핵심 판단 기준이다.

사례 유형	인정 여부	비고
당뇨(E11) 진단 후 마운자로 처방	보상 승인	치료 목적 명확, 서류 완비
비만(E66) + 고혈압(I10) 동반 위고비 사용	부분 승인	질병명 명시 시 인정
단순 체중 감량용 위고비 사용	보상 거절	미용 목적 판단
삭센다 체중조절용 사용	보상 거절	치료 목적 불명확

5. 실손보험 청구 시 주의사항

• 진단 코드(E11, E66 등)가 반드시 포함되어야 한다
• 의사 처방전과 진료기록부 원본 제출이 필요하다
• 약제비 영수증에는 약명과 비급여 표시가 있어야 한다
• 보험사별 심사 기준이 상이하므로 사전 문의가 필요하다
• 미용 목적 사용은 일절 보상이 불가하다

6. 결론 및 요약

비급여 다이어트약의 실손보험 적용은 대부분 제한적이다. 그러나 치료 목적이 명확한 경우, 특히 비만과 당뇨를 동반한 진단 코드가 있을 경우에는 일부 보상이 가능하다. 보험 청구 시에는 처방 목적, 진단 코드, 서류 완비가 핵심이다. 비급여 항목이라도 의료적 근거가 충분하면 보험사에서 인정받을 수 있다. 결국 핵심은 ‘치료 목적임을 증명하는 진단서와 처방전’이다.

실손적용방법
GLP_1 주사
인정사례정리표